Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre. Grossma D. Comentario de la BSR (última revisión: 3 de septiembre de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

http://apps.who.int/rhl/fertility/abortion/dgcom/es/

Comentario de la BSR por Grossman D.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se ha demostrado que los métodos clínicos para el aborto en el primer trimestre son seguros y efectivos. Los regímenes que combinan mifepristona o metotrexato con una prostaglandina (como por ejemplo misoprostol) son más efectivos que la prostaglandina solamente. En el caso de los regímenes que combinan mifepristona con una prostaglandina, la dosis de mifepristona puede reducirse de 600 mg a 200 mg sin afectar la eficacia. En 4 estudios clínicos que compararon la eficacia de la administración de mifepristona en la dosis de 200 mg y en la dosis de 600 mg, el riesgo relativo (RR) de fracaso fue de 1.07 y el intervalo de confianza (IC) del 95%, de 0.87 a 1.32. La administración de una dosis de 800 µg de misoprostol por vía vaginal, en combinación con la mifepristona, parece ser más eficaz que la administración de una dosis de 0.5 mg de un análogo de la prostaglandina E1. Cuando se utiliza la mifepristona con misoprostol para interrumpir embarazos de hasta 63 días de gestación, la administración de misoprostol por vía vaginal es más eficaz que su administración por vía oral (2 estudios clínicos, RR de fracaso con misoprostol oral en comparación con la administración vaginal: 4.41, IC 95%: 2.32 a 8.38). Los datos fueron insuficientes en el meta análisis para determinar el efecto de la edad gestacional sobre la efectividad de los distintos regímenes. Se observó que la administración oral de misoprostol estuvo relacionada con una mayor cantidad de casos de náuseas y diarrea, en comparación con la administración vaginal (2 estudios clínicos, RR: 1.13, IC 95%: 1.0 a 1.25; RR: 1.80, IC 95%: 1.49 a 2.18, respectivamente). En lo que respecta al momento de la administración de la prostaglandina después de la administración de mifepristona en el día 0, un estudio clínico indicó que el misoprostol administrado en el día 3 fue menos efectivo que el misoprostol administrado en el día 1 (RR de fracaso: 1.94; IC 95%: 1.05 a 3.58). Sin embargo, en los tres estudios clínicos que se incluyen en la revisión (no combinados), no se halló diferencia alguna en cuanto a la efectividad cuando se comparó la administración de prostaglandina el día 3 con el día 2; el día 2 con el día 1, y el día 2 con el día 0.

Con el régimen combinado de metotrexato-misoprostol, un estudio comparó la administración intramuscular con la administración oral del metotrexato y no halló una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la efectividad de este régimen. La revisión tampoco halló una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la eficacia entre la administración de misoprostol en el día 3 y en el día 5, o en el día 4 en comparación con el día 5, después del metotrexato.

La revisión no incluye dos estudios clínicos recientes, debido a que fueron publicados después de que se presentara la revisión para su publicación. El primero es un estudio multinacional de la OMS (1), de mifepristona combinada con tres regímenes diferentes de misoprostol: (a) 800 µg por vía vaginal el día 3 únicamente; (b) 800 µg por vía vaginal el día 3 seguido de 400 µg por vía oral dos veces al día durante 7 días; o (c) 800 µg por vía oral el día 3 seguido de 400 µg por vía oral dos veces al día durante 7 días; n = 2219. Este estudio comprobó que, en mujeres con períodos de gestación ≥57 días, el riesgo de fracaso fue más alto en el grupo c que en el grupo b (RR: 2.8; IC 95%: 1.3 a 5.8). Sin embargo, no hubo diferencias significativas con respecto a la eficacia en mujeres con períodos de gestación < 57 días.

El segundo estudio no incluido en la versión actual de la revisión es un estudio clínico controlado aleatorizado de mifepristona seguida de misoprostol sublingual o vaginal (2). La dosis de mifepristona fue de 200 mg, y la de misoprostol fue de 800 µg, administrado 48 horas después de la mifepristona. El estudio incluyó mujeres con períodos de gestación de hasta 63 días (n = 224). Los autores no hallaron una diferencia significativa entre los dos regímenes en cuanto a la efectividad (sublingual: 98.2%; vaginal: 93.8%), aunque las mujeres del grupo sublingual experimentaron náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos con una frecuencia significativamente mayor. Si bien es necesario que se continúe investigando para identificar la dosis óptima de misoprostol sublingual, esta vía parece ser otra opción efectiva que puede ofrecerse a las mujeres, especialmente si se tiene en cuenta la evidencia que indica que las mujeres suelen preferir la administración oral por sobre la administración vaginal (3).

Uno de los resultados que esta revisión procuró abordar fue “la insatisfacción de las mujeres con el procedimiento”, aunque en la discusión los autores sostienen que el nivel de aceptación no ha sido evaluado adecuadamente en los estudios clínicos identificados.

El estudio clínico multinacional de la OMS que se mencionó anteriormente informó sobre los efectos secundarios y el grado de aceptación, y halló que el 85% de las participantes con las cuales el procedimiento tuvo éxito elegirían nuevamente el aborto clínico si fuera necesario (4). Se halló un grado de aceptación significativamente superior entre las mujeres que ya tenían hijos (en comparación con las mujeres nulíparas) y las participantes con las cuales el procedimiento tuvo éxito (en comparación con las mujeres en las que fracasó el procedimiento).

Dos revisores seleccionaron los estudios clínicos que serían incluidos a partir de los resultados de la búsqueda y realizaron la extracción de los datos de manera independiente. La calidad de los estudios clínicos incluidos fue evaluada correctamente, y la exclusión de cada estudio que fue descartado tuvo su debida justificación. No siempre se especifica el lugar en que se llevó a cabo cada uno de los estudios clínicos incluidos, información que habría resultado útil. Los datos fueron analizados adecuadamente y presentados con claridad. Resulta particularmente útil que se hayan presentado los datos correspondientes a los estudios clínicos, incluso en los casos en que las metodologías utilizadas no eran lo suficientemente similares como para permitir un análisis combinado mediante el uso de técnicas meta analíticas. La presentación de los datos es muy clara, especialmente si se tiene en cuenta que se trata de una revisión que incluye muchos estudios clínicos, con distintas intervenciones y métodos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Se estima que, en 2000, se practicaron en todo el mundo 27 millones de abortos legales y 19 millones de abortos ilegales (5). El 95% de los abortos ilegales (abortos inseguros) fue practicado en países en vías de desarrollo, y el 99% de las muertes por causa de estos abortos también tuvo lugar en dichos países (5). El acceso al aborto seguro es limitado en muchos países en vías de desarrollo debido a las restricciones legales, las barreras administrativas que obstaculizan el acceso a servicios legales para la realización de un aborto, las barreras financieras y la falta de profesionales con capacitación adecuada (6, 7, 8). En América Latina, la tasa de complicaciones derivadas de la práctica de un aborto ilegal es desproporcionadamente más alta entre las mujeres provenientes de zonas rurales con escasos recursos económicos (9).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Si bien la mayoría de los estudios incluidos en la revisión se llevó a cabo en países desarrollados, muchos de los hallazgos deberían resultar relevantes para los lugares de escasos recursos. Los autores señalan que algunas de las condiciones en las cuales se realizaron los estudios clínicos (como el uso rutinario de la ecografía y el fácil acceso a los servicios auxiliares de emergencia), al igual que el alto costo relativo de la mifepristona, pueden reducir la aplicabilidad de esta revisión en los lugares de escasos recursos. Si bien estas objeciones son válidas, varios estudios clínicos no aleatorizados que abarcaron zonas rurales de algunos países en vías de desarrollo y que se llevaron a cabo en ámbitos donde la ecografía no se utilizaba de manera rutinaria, han documentado la seguridad, efectividad y aceptabilidad del aborto clínico utilizando mifepristona y misoprostol (10, 11, 12, 13, 14). En la mayoría de estos estudios, al igual que en los estudios de la revisión, la proporción de mujeres que recibieron seguimiento es muy alta, y se precisa más información acerca de los resultados observados en lugares de escasos recursos, donde posiblemente resulte más difícil realizar el seguimiento. En los lugares donde no se dispone de mifepristona, las comparaciones de la revisión relacionadas con el uso de metotrexato y prostaglandinas en forma exclusiva son particularmente relevantes.

2.3. Implementación de la intervención

En todos los casos en que el aborto esté permitido legalmente para al menos una indicación, y se disponga de misoprostol y mifepristona, se debería estar en condiciones de ofrecer los servicios de aborto clínico durante el primer trimestre de embarazo. Los costos siguen siendo una barrera importante para la administración de mifepristona en el aborto clínico, aunque los fabricantes asiáticos han reducido significativamente el precio de este medicamento. Además, debido a las limitadas indicaciones de uso de la mifepristona, este fármaco está registrado y disponible en un pequeño grupo de países, de los cuales sólo unos pocos son países en vías de desarrollo. Tanto el metotrexato como el misoprostol son más accesibles y menos costosos que la mifepristona, y en los lugares donde no es posible acceder a este último fármaco, los primeros representan alternativas efectivas y aceptables. Aunque un estudio observó que el misoprostol sólo estuvo asociado con un aumento del riesgo de fracaso en comparación con la administración de mifepristona más misoprostol (RR: 2.86; IC 95%: 1.07 a 7.61) (15), cabe destacar que el uso de misoprostol únicamente tuvo una efectividad del 88% y no presentó una mayor cantidad de efectos secundarios ni complicaciones asociadas. En los lugares donde se dispone de metotrexato, el hallazgo de que la administración oral es posiblemente tan efectiva como la administración intramuscular y posee efectos secundarios similares, es especialmente relevante para los lugares de escasos recursos.

Antes de iniciar los servicios de aborto clínico, los prestadores requerirán capacitación para la evaluación de la edad gestacional, el uso de los medicamentos, la evaluación de la finalización del aborto y el manejo de las complicaciones. Sin embargo, estas barreras de carácter educacional deberían ser mínimas. En los centros que no practican, actualmente, abortos con bomba aspirativa, es posible que existan barreras culturales para la prestación de servicios de aborto de cualquier tipo, y estas barreras deberán ser abordadas de una manera más integral. En países desarrollados, existe una alta aceptabilidad del aborto clínico por parte del prestador (16), (17) y todo parece indicar que es probable que al menos algunos profesionales comiencen a ofrecer servicios una vez que los medicamentos y las herramientas de capacitación estén disponibles.

3. INVESTIGACIÓN

Aún quedan varias preguntas que responder a través de la investigación en lo que respecta a los métodos de aborto clínico durante el primer trimestre de embarazo. Con los regímenes que incluyen mifepristona, es necesario realizar más estudios correctamente diseñados para determinar la dosis óptima de misoprostol administrada por vía sublingual (más efectos secundarios) o por vía oral, a fin de minimizar los efectos secundarios y mantener, a su vez, la efectividad. Si se dispusiera de más información que comparara la administración de misoprostol por vía oral y vaginal después de la mifepristona a mujeres que se encuentran en la fase inicial del embarazo (≤49 o ≤56 días), sería posible aclarar la eficacia relativa de estos regímenes durante este período.

Según señala la revisión Cochrane, es necesario contar con estudios adicionales que comparen la efectividad de los regímenes de mifepristona y metotrexato. Un estudio clínico aleatorizado sin cegamiento demostró que los regímenes tienen la misma efectividad, aunque el tiempo requerido para finalizar el proceso de aborto fue significativamente mayor con el metotrexato (18).

Además, según indica la revisión, es necesario realizar estudios clínicos adicionales acerca del grado de aceptación de las mujeres para entender mejor sus preferencias, aunque estos estudios podrían no incluir ocultamiento de la asignación al tratamiento. Dado que el aborto clínico basado en la mifepristona se está difundiendo en algunos países en vías de desarrollo, como India, Sudáfrica, Túnez y Vietnam, es fundamental que se obtengan más datos sobre su uso fuera del marco de la investigación para aplicarlos en los programas que se lleven a cabo en lugares similares de escasos recursos.

Hasta que la mifepristona esté ampliamente disponible a un precio asequible, es necesario continuar con la investigación para perfeccionar los regímenes de aborto clínico que utilizan metotrexato y misoprostol únicamente, y proseguir, incluso, con los estudios que evalúan la administración de metotrexato adicional por vía oral y las vías de administración alternativas para el misoprostol. Si bien estos estudios son menos relevantes en los países en los que se puede acceder a la mifepristona, su importancia es crucial para mejorar los servicios en los países en vías de desarrollo en los que no es posible acceder a dicho fármaco. Además, estos estudios son difíciles de realizar en países donde el aborto está restringido legalmente. Asimismo, es necesario realizar estudios clínicos bien diseñados para evaluar los métodos clínicos de aborto al final del primer trimestre (entre las semanas 9 y 12 de gestación) con el objeto de aumentar el acceso a los servicios en las zonas que poseen menos prestadores de abortos quirúrgicos.

También es preciso que se lleven a cabo más investigaciones para determinar en qué medida los regímenes para el aborto clínico, independientemente de los medicamentos utilizados, pueden simplificarse para su uso en los lugares de escasos recursos. Un estudio clínico controlado aleatorizado que se realizó recientemente comprobó que el intervalo entre la mifepristona y el misoprostol vaginal puede reducirse a un lapso de entre 6 y 8 horas sin afectar la eficacia (19), y que todo estudio adicional que evalúe distintos intervalos, incluida la administración de misoprostol en forma inmediata, será de gran utilidad. Varios estudios clínicos no aleatorizados han demostrado la seguridad, eficacia y aceptabilidad del uso domiciliario de misoprostol después de la mifepristona (12, 13, 14, 20). Se debe continuar con la investigación para evaluar de manera prospectiva la determinación clínica de la edad gestacional y la finalización del aborto sin el uso de ecografía, al igual que el posible uso de pruebas de embarazo de baja sensibilidad (en orina) para confirmar que el aborto se haya realizado de manera completa. También es necesario contar con estudios correctamente diseñados que evalúen el tratamiento del aborto incompleto después de los regímenes de aborto clínico, entre los cuales se deberían incluir estudios clínicos que evaluaran la utilidad de la administración de dosis repetidas de misoprostol.

Fuentes de financiación: Population Council, Gynuity Health Projects y un donante anónimo

Agradecimientos: Quisiera expresar mi agradecimiento a Beverly Winikoff, Batya Elul y Kelly Blanchard por sus minuciosas observaciones sobre los primeros borradores de este comentario.

Referencias

• von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Ngoc NT, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy.. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110 (9):808-818.
• Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18 (11):2315-2318.
• Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second-trimester pregnancy. Obstetrics and gynecology 1997;90 (5):735-738.
• Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Thi Nhu Ngoc N, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111(7):715-725.
• Unsafe abortion. Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition. Geneva. World Health Organization;2004.
• Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva.World Health Organization;2003.
• Paxman JM, Rizo A, Brown L, Benson J. The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. Studies in family planning1993;24 (4):205-226.
• Lara D, Garcia SG, Strickler J, Martínez H, Villanueva L. El acceso al aborto legal de las mujeres embarazadas por violación en la ciudad de México [Access to legal abortion for women pregnant as a result of rape in Mexico City]. Gaceta Médica de México 2003;139 (1):S77-S90.
• Clandestine abortion: a Latin American reality. New York. The Alan Guttmacher institute;1994.
• Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK, Krishna UR, Eschen A, Ellertson C. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American journal of obstetrics and gynecology1997;176 (2):431-437.
• Coyaji K, Elul B, Krishna U, Otiv S, Ambardekar S, Bopardikar A, Raote V, Ellertson C, Winikoff B. Mifepristone-misoprostol abortion: a trial in rural and urban Maharashtra, India. Contraception 2002;66 (1):33-40.
• Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen. The Lancet 2001;357(9266):1402-1405.
• Blum J, Hajri S, Chelli H, Mansour FB, Gueddana N, Winikoff B. The medical abortion experiences of married and unmarried women in Tunis, Tunisia..Contraception 2004;69 (1):63-69.
• Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111 (8):814-819.
• Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction 2002;17 (6):1477-1482.
• Harvey SM, Beckman LJ, Satre SJ. Experiences and satisfaction with providing methotrexate-induced abortions among US providers. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55 (3):161-163.
• Ellertson C, Simonds W, Winikoff B, Springer K, Bagchi D. Providing mifepristone-misoprostol medical abortion: the view from the clinic.. Journal of the American Medical Women’s Association 1999;54 (2):91-96.
• Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstetrics and gynecology 2002;99 (5 Pt 1):813-819.
• Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. MOD Study Trial Group. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics and gynecology 2004;103 (5 Pt 1):851-859.
• Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. Journal of family practice 1997;44 (4):353-360.

Este documento debería citarse como: Grossma D. Métodos médicos para el aborto en el primer trimestre: Comentario de la BSR (última revisión: 3 de septiembre de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.